Neueste Informationen für den Bereich Ergotherapie durch den BED e.V.: (Stand 07.03.2025)

Vor den Vergütungsverhandlungen

Am Tag vor den nächsten Vergütungsverhandlungen sprachen Christine Donner und Olav Gerlach über Erwartungen und Wünsche für diese Verhandlungsrunde, die Bedeutung von Verhandlungsparametern, den Einfluss der Politik sowie notwendiges gemeinsames Engagement von Mitarbeitenden und Praxisinhabenden.

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00:10 Erwartungen und Wünsche für Verhandlungen 
01:00 Verhandlungsparameter noch aktuell?! 
01:48 Stundenrechnung laut BGW 
02:59 Parameter grundsätzlich korrekt - Vergleichsgrößen nicht oder nicht mehr 
08:50 Soll-Kosten vs. Ist-Kosten 
10:07 Realitätscheck im Heilmittelbereich - Fehlanzeige 
11:05 100% Praxisauslastung in Preisverhandlung 
12:53 Einflussgröße Politik / Bundestagswahl 
13:45 Therapierende in die Politik / Parlamente 
14:16 Zusammenspiel von Therapierenden und Verbänden unerlässlich 
15:03 Bedeutung auskömmlicher Preis 
16:32 Ist die Sollrechnung für Gehälter in Praxen machbar? 
17:31 Angestellte mit Praxisinhabenden in einem Boot

Nach der 1. Verhandlungsrunde am 4.3.25 Audio von Christine Donner

Nach der 1. Verhandlungsrunde
Erwartungsgemäß lagen die Forderungen der Verhandlungsparteien im Rahmen der Vergütungsverhandlungen weit auseinander. Der GKV-Spitzenverband sah sich nicht in der Lage, ein konkretes Angebot abgegeben. Wie weit die Positionen tatsächlich auseinander liegen, wie diese Forderungen zustandekommen und wo ein Kompromiss liegen könnte, erläutert BED-Geschäftsführerin Christine Donner in einer ausführlichen Sprachnachricht.

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00:00 DVE - bleibt bei ursprünglich geschiedsten Preisen und fordert die Parameter-entsprechende Erhöhung von knapp 8%
00:54 GKV zeigt festen Willen zu Einigung – realistisch?
02:15 BED-Forderung: wirtschaftlicher Minutenpreis 1,94 Euro
04:06 Startpunkt unterirdisch
04:38 Kleinster gemeinsamer Nenner
05:21 Schiedsstelle bedeutet Mehrheitsentscheidung
05:54 Realitäts-Check Jahresleistungszeit je Vollzeitkraft
09:15 Realitäts-Check Lohnzahlungen stationär und ambulant
10:31 Steuerfreie Inflationsprämie von 3.000 Euro nicht berücksichtigt
11:58 Zustimmung unter Vorbehalt möglich
13:14 Ausblick nächster Verhandlungstermin 21.03.2025
14:21 Zusammenfassung

Krankenkassen fordern Kostendämpfung

Die Gesetzlichen Krankenversicherung fordern von der Politik immer vehementer Maßnahmen zur Kostendämpfung ein, unter anderem einen Rückfall zur Grundlohnsummenbindung für die Heilmittelerbringer.
Christine Donner, Geschäftsführende Vorsitzende des BED e.V., bezieht dazu deutlich Stellung:
„Heilmittelerbringerinnen – und damit die Therapeutinnen, die im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen Patient*innen versorgen – wurden mehr als zwei Jahrzehnte strukturell unterbezahlt. Diese massive Vergütungslücke wurde bis heute nicht geschlossen. Dass genau diese Berufsgruppe nun erneut mit Nullrunden und Honorardruck konfrontiert wird, um die Finanzprobleme der Krankenkassen zu lösen, ist politisch unverantwortlich. Wer die Arbeitsfähigkeit und Gesundheit der Menschen in diesem Land sichern will, darf die, die diese Versorgung tagtäglich gewährleisten, nicht finanziell ausbluten lassen.“
 
Zwei Beispiele für die aktuelle Berichterstattung:

https://www.spiegel.de/wirtschaft/krankenkassen-defizit-hoeher-als-erwartet-verband-fordert-massnahmen-a-cd7e2e02-70f5-4125-b201-00bdfc72f15b

https://www.fr.de/wirtschaft/krankenkassen-appell-an-kuenftige-regierung-ausgabenmoratorium-zur-vermeidung-weiterer-beitragserhoehungen-zr-93602454.html

BED e.V. nutzt Stellungnahme um vom G-BA die Abschaffung der Unterbrechungsbegründung auf der Verordnung zu fordern

Anlässlich der Streichung der Corona-Sonderregelungen in der Heilmittelrichtlinie wiesen wir darauf hin, dass während der Pandemie der Wegfall der Unterbrechungsregelung keinerlei negative Auswirkungen auf die Versorgung hatte und forderten folgerichtig, dass das Ungültigwerden einer Verordnung bei mehr als 14 Tagen Unterbrechung ersatzlos gestrichen werden solle. Hilfweise schlugen wir vor, zumindest die Pflicht einer Unterbrechungsbegründung auf der Verordnung ersatzlos zu streichen.

ÜBERFLÜSSIGE VORGABE
Grundsätzlich kann zunächst einmal unterstellt werden, dass es keine unbegründeten Behandlungsunterbrechungen gibt, weil keine beteiligte Person ein Interesse an unnötigen Unterbrechungen hat. Insofern kann getrost davon ausgegangen werden, dass jede auch längere Unterbrechung begründet ist.

BÜROKRATIE UND ZAHLUNGSVERWEIGERUNG
Aufgrund der aktuellen Vorgaben ist jede Heilmittelpraxis jedoch gezwungen, bei Unterbrechungen von mehr als 14 Kalendertagen eine Begründung auf dem Bestätigungsblatt der Verordnung zu notieren. Immerhin kann diesbezüglich mit Unterbrechungskürzeln (F, K und T) gearbeitet werden, jedoch bleibt der bürokratische Aufwand, Unterbrechungstage akribisch zu zählen und an der richtigen Stelle auf der zweiten Verordnungsseite den entsprechenden Buchstaben zu notieren.
Wird dies vergessen oder das Unterbrechungskürzel versehentlich an eine falschen Stelle gesetzt, werden alle nach der betreffenden Unterbrechung durchgeführten Behandlungseinheiten nicht vergütet.
Dadurch kann es je nach Heilmittel, Anzahl der Behandlungseinheiten und Zeitpunkt der nicht markierten Unterbrechung durchaus zu Verlusten im vierstelligen Bereich je Verordnung kommen, wohlgemerkt aufgrund eines einzigen fehlenden Buchstabens.

VERTRAGS"PARTNER" VERWEIGERN NACHTRÄGLICHE ÄNDERUNG
Wir Menschen sind nicht perfekt und so kann jeder und jedem einmal ein Fehler unterlaufen oder auch ein Fehler übersehen werden. Das ist insbesondere auf einem Blatt Papier im Normalfall kein Problem, weil dadurch niemand zu Schaden kommt und ein solcher Fehler für alle erkannbar auch korrigierbar ist.
Dieser Grundsatz gilt jedoch für Heilmittelerbringende nicht.
Die Verhandlungsführer der GKV-Seite zeigten von Beginn an keine Bereitschaft eine nachträgliche Änderung bei formalen Fehlern einzuräumen und der andere Ergotherapieverband unterstützte diese Kassenposition bereits bei den Verhandlungen in 2021 zum neuen Vertrag. Dementsprechend nutzen einige Krankenkassen, wie z.B. die Barmer, diese Vorgabe in Heilmittelrichtlinie und geschiedstem Vertrag, um medizinisch notwendige, ärztlich verordnete und fachgerecht durchgeführte Behandlungen nicht zu vergüten und diesbezüglich auch keine nachträgliche Eintragung gelten zu lassen.

ÄNDERUNG DER HEILMITTELRICHTLINIE
Im jüngsten Stellungnahmeverfahren zur Änderung der Heilmittelrichtlinie war der BED der einzige Verband, der einen konstruktiven Änderungsvorschlag eingebracht hatte. In der mündlichen Anhörung verdeutlichten wir, dass es uns vor allem um den Wegfall der Begründungspflicht auf der Verordnungsrückseite geht, um die unangemessen hohe Bestrafung eines formalen Fehlers zu vermeiden.

ÄNDERUNGSVORSCHLAG ABGELEHNT - BEGRÜNDUNG DES G-BA AM THEMA VORBEI
In seiner Begründung zur Ablehnung unserer Vorschläge wurde auf den eigentlichen Punkt gar nicht eingegangen. Wörtlich heißt es:
"... Die geplanten Änderungen der HeilM-RL werden von den Stellungnehmern zur Kenntnis genommen. Im Zusammenhang mit der Aufhebung des § 2a HeilM-RL wurde angeregt, inhaltlich die Regelung aus § 2a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 HeilM-RL, wonach Verordnungen ihre Gültigkeit verlieren, wenn die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen wird, für den Zeitraum ausgesetzt werden konnte, für den der regionale Ausnahmebeschluss auf Grundlage von § 9 Absatz 2a GO galt, in die Versorgung zu übernehmen. Diesbezüglich wird angeregt § 16 Absatz 4 HeilM-RL zu streichen respektive inhaltlich dahingehend anzupassen, dass die Vertragspartner nach § 125 SGB V abweichende Regelungen zur Gültigkeit der Verordnung bei Therapieunterbrechung vereinbaren können. ..."

Der letzte Satz ist insofern nicht korrekt als wir in unserer schriftlichen Stellungnahme hilfsweise vor allem dazu aufgefordert hatten den zweiten Satz in § 16 Abs. 4 zu streichen:
"Begründete Unterbrechungen sind von der Therapeutin oder dem Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren."

Hierauf wurde in der Entscheidungsbegründung jedoch gar nicht eingegangen:
"... Dem Änderungsvorschlag kann insofern nicht gefolgt werden, da die aktuell bestehende Regelung in § 16 Absatz 4 HeilM-RL eine Öffnungsklausel nach § 125 SGB V bereits enthält. Die Verträge sehen bereits vor, dass eine angemessene Begründung für die Unterbrechung der Heilmitteltherapie zum Beispiel krankheits-, ferien-, oder urlaubsbedingt erfolgen oder eine Unterbrechung therapeutisch indiziert sein kann. Die nähere Ausgestaltung obliegt bereits heute den Vertragspartnern nach § 125 SGB V. Im Übrigen überprüft der G-BA regelmäßig die Auswirkungen seiner Regelungen im Rahmen der Beobachtungspflicht. Im Ergebnis haben sich aufgrund der schriftlichen und mündlichen Stellungnahmen keine Änderungen am Beschlussentwurf ergeben. ..."

Quelle: Tragende Gründe zum Beschluss vom 20. Februar 2025

WIR BLEIBEN DRAN
Das gesamte Team des BED e.V. setzt alles daran, dass formale Fehler auf Verordnungen nicht zu Vergütungsverweigerung oder -kürzung führen dürfen und wir werden nicht aufgeben, bis auch Heilmittelerbringenden zumindest die Möglichkeit einer nachträglichen Korrektur von Fehlern auf der Verordnung zugestanden wird.

VORSICHT Absetzung!
Vermeiden Sie bitte derartige Absetzungen:

DER FALL
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
Diagnosegruppe: SB1
Leitsymptomatik a und b
Blankoverordnung, wurde mit motorisch-funktioneller Behandlung passend zu SB1 durchgeführt
=> Betrag: 1.100 Euro nicht bezahlt

WAS IST HIER FALSCH?
Die Diagnose F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren findet sich im Kodiersystem
im Kapitel V 
Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)
im Unterkapitel
Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40-F48).
Damit ist die Zuordnung zur Diagnosegruppe SB1 Erkrankungen der Wirbelsäule, Gelenke und Extremitäten (mit motorisch-funktionellen Schädigungen) aus dem Bereich der Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane nicht zutreffend, weil die psychischen Faktoren unter SB1 nicht berücksichtigt werden.
Korrekt wäre die Diagnosegruppe PS2 Neurotische, Belastungs-, somatoforme und Persönlichkeitsstörungen aus dem Bereich der Psychischen Störungen.

KORREKTURMÖGLICHKEITEN
Gemäß Anlage 3 des Ergotherapievertrages wäre eine nachträgliche Korrektur der Diagnosegruppe durch die oder den Verordnenden innerhalb von 3 Monaten nach der Absetzung noch möglich - natürlich versehen mit Korrekturdatum und Unterschrift.
Allerdings würde das in diesem Fall schon allein deswegen nicht helfen, weil bei PS2 als Heilmittel ausschließlich psychisch-funktionelle Behandlung zulässig ist und ja motorisch-funktionell gearbeitet wurde. Unabhängig davon wäre in diesem Fall eine zusätzliche Hürde, dass es sich um eine Blankoverordnung handelt, die aber bei PS2 gar nicht möglich wäre.

FAZIT
Es bleibt also in diesem Fall bei der Absetzung - die durchgeführte Behandlung wird nicht vergütet.

HANDLUNGSEMPFEHLUNG
Prüfen Sie bitte grundsätzlich, ob zur gestellten Diagnose eine passende Diagnosegruppe gewählt wurde. Gerne unterstützen wir Sie in Zweifelsfragen diesbezüglich. Kontaktieren Sie uns einfach wie gewohnt.
Sofern bei der Diagnose F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren tatsächlich motorisch-funktionell gearbeitet werden soll, so ist dafür mindestens eine zusätzliche Diagnose, die z.B. unter die Diagnosegruppe SB1 oder SB2 passt, notwendig.
Alternativ könnte eine zusätzliche Verordnung mit einer solchen Diagnose passend mit SB1 oder SB2 verordnet und abgerechnet werden.

P.S.
In einem anderen Fall wurde bei derselben Diagnose mit PS2 zusätzlich eine Daumensattelgelenk-Schiene mit verordnet, die zur Ruhigstellung notwendig war. Da bei PS2 jedoch keine Schiene möglich ist, wurde diese Schiene berechtigterweise nicht vergütet.

Hier wäre eine zusätzliche Verordnung mit z.B. Arthrose Daumensattelgelenk mit SB1 oder SB2 und mind. 1x MFB oder SPB + Schiene die richtige Verordnungsweise gewesen.

Aktualisierung erforderlich: TMG -> DDG und TTDSG -> TDDDG
Die Umbenennung von Gesetzen erfordert ggf. Aktualisierungen auf Ihrer Webseite.
TMG -[GT] DDG
Das ursprüngliche Telemediengesetz (TMG) wurde mit Wirkung zum Mitte Mai 2024 in Digitale-Dienste-Gesetz (DDG) umbenannt. Sofern Sie auf Ihrer Webseite auf diese Gesetzesgrundlage verweisen, aktualisieren Sie die Bezeichnung und die Fundstelle entsprechend: TMG -> DDG
    ▪    Digitale-Dienste-Gesetz (DDG)
TTDSG -[GT] TDDDG